Självskattad hälsa, upplevelse och livskvalité beträffande kronisk bäckengördelsmärta 10 år efter förlossning.

Projektbeskrivning

Bakgrund
Bäckengördelsmärta (BG), även benämnt foglossning, är ett vanligt förekommande hälsoproblem under graviditet. Man räknar med att minst hälften av de gravida utvecklar BG av varierande svårighetsgrad under sin graviditet (1). Cirka en tredjedel av de gravida utvecklar en mer uttalad form av BG med symptom som negativt påverkar arbetsliv, livsföring, vardagsliv och upplevelse av graviditeten (1-3). Tillståndet kan framträda mycket tidigt i graviditeten och förvärras i regel under senare delen av graviditeten (1, 2, 4). Trots att BG är den vanligast förekommande komplikationen under graviditet är den underliggande orsaken till besvären delvis okänd (1). BG har förklarats av biomekaniska dysfunktioner i bäckenlederna, hormonella faktorer och hållningsförändringar (4-6) och tidig första menstruation (7). Kända riskfaktorer för BG under graviditet är tidigare ryggbesvär, överrörlighet, övervikt/fetma samt lägre socioekonomisk status (1). Risken för återkommande BG vid nästa graviditet är cirka 85-90 % (1, 2).
Historiskt sett har konsensus avseende enhetliga kriterier för diagnostik av bäckengördelsmärta saknats. Numer föreligger konsensus i Europa avseende diagnostik av BG där man rekommenderar ett antal ortopediska tester (1, 4). Dessa tester inkluderar P4 (Poster Pelvic Pain Provokation test), Patrick’s Fabere test, Gaenslen’s test och modifierad Trendelenburg’s test, samt palpationssmärta av ligament och leder i bäckenet (4). En grundlig anamnes är dock vägledande avseende diagnos när det gäller BG, där de diagnostiska testen i allmänhet verifierar den kliniska misstanken.

Förekomsten av bestående BG efter genomgången graviditet rapporteras mellan 5-43 % cirka 6 månader efter förlossningen (8-11). Noren et al (2002) visar att 5 % av alla gravida kvinnor eller 20 % av gravida med ryggsmärta under graviditeten har bestående besvär tre år efter indexgraviditet (10). Prognosen för den enskilda patienten har dock visat sig svår att avgöra med säkerhet utifrån den kliniska bilden i slutet av graviditeten.

Många kvinnor som lider av BG upplever svårigheter med att utföra normala dagliga aktiviteter som att till exempel sitta längre stunder och/eller resa sig upp från sittande, vända sig i sängen, klä på/klä av sig, promenera, lyfta och bära mindre vikter (12, 13). Kvinnor med BG rapporterar mer besvär än kvinnor med ländryggsmärta (14, 15) och vissa blir så pass handikappade att de måste använda kryckor eller rullstol (10, 13). Många kvinnor upplever även sexuella svårigheter på grund av smärta. Forskning har visat att 7 av 10 kvinnor med BG har ökad risk för ett otillfredsställande sexualliv under graviditen jämfört med kvinnor utan smärta (16). Även om majoriteten av kvinnor som upplever BG under graviditen tillfrisknar inom cirka 3 månader efter förlossningen (17) upplever 7 % av kvinnorna fortfarande en ihållande smärta och funktionsnedsättning (18).

Då KBG utgör ett avsevärt problem för de drabbade kvinnorna behöver ämnesområdet studeras ytterligare. Det är därför av stor betydelse att samla in mer information angående prevalens av KBG och funktionsnedsättning 10 år efter förlossning relaterat till KBG.
Syfte

Det övergripande syftet med projektet är att studera riskfaktorer för och långtidseffekter av KBG 10 år efter förlossning hos kvinnor som ett år efter indexgraviditet med bäckengördelsmärta rapporterade stadigvarande eller återkommande bäckengördelsmärta.
Specifika frågeställningar

Att 10 år efter en indexgraviditet med bäckengördelsmärta och rapporterad KBG vid 1 år efter förlossningen studera
• Diagnostisk, somatisk bedömning av pågående KBG
• Hälsoutfall samt medicinsk rehabiliteringshistoria
• Riskfaktorer för KBG 10 år efter indexgraviditet
• Livskvalité, livsförlopp, levnadsvanor, arbetssituation, ekonomiskt utfall, gynekologisk och obstetrisk historia, ortopedisk historia och sjukskrivningsmönster
• Undersöka kvinnans upplevelse av pågående KBG 10 år efter genomgången graviditet, dess inverkan på familjeliv, vardagsliv och arbetsliv
• Undersöka partnerns upplevelse av påverkan av kvinnans KBG på kvinnans och partnerns familjeliv, vardagsliv och arbetsliv

Studiedesign
Detta är ett projekt där kvantitativa såväl som kvalitativa metoder används för att besvara forskningsfrågorna. Kvantitativa metoder används bl.a. i prospektiv kohortstudie och en kvalitativ forskningsansats för att explorera kvinnans och partnerns upplevelse av KBG.

Deltagare och metod
Aktuellt projekt är en långtidsuppföljning (10 år) av kvinnor med rapporterad BG under indexgraviditet samt rapporterad KBG ett år efter graviditeten. Den primära datainsamlingen genomfördes 2002-2003 genom tre patientdistribuerade enkäter: 1) anslutning till förlossning, 2) sex månader efter förlossning och 3) 12 månader efter förlossning.

Första enkätstudien (enkät 1) genomfördes 2002-01-01 - 2002-04-30 och innebar en populationsbaserad tvärsnittsstudie vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå och Sunderby sjukhus i Luleå, varvid rygg- och bäckengördelsmärta under graviditet undersöktes utifrån en mängd olika parametrar. Deltagarfrekvensen uppgick till 83.2 % (n=891) och bedömdes representativ för befolkningarna i Västerbotten och Norrbotten (2). Av deltagande kvinnor bedömdes 72 % (n=639) ha utvecklat rygg- och bäckengördelsmärta under graviditet.

Enkät 2 skickades ut sex månader efter förlossningen till de 639 kvinnorna som rapporterade rygg- och bäckengördelsmärta under graviditet (enkät 1), varvid 43 % (n=200) av deltagarna (n=464; svarsfrekvens 72.6 %) uppvisade kvarvarande BG (stadigvarande eller återkommande) (11).

Enkät 3 riktades till de kvinnor som uppgav stadigvarande eller återkommande smärta vid sex månader (n=200) och insamlades 12 månader efter förlossningen. Svar erhölls från 176 deltagare vilket ger en svarsfrekvens på 88.0 %. Denna enkät visar att endast 19.3 % (n=34) av kvinnorna var besvärsfria, 65.3 % (n=115) uppgav återkommande BG och 15.3% (n=27) uppgav ihållande KBG (ännu ej publicerade data).

Fyra delstudier planeras i detta projekt:

Studie 1: Deskriptiv studie av kvinnor med KBG
En uppföljande enkät (enkät 4) skickas till de deltagare vilka rapporterade bäckengördelsmärta vid enkät 1 (n=639). Enkäten kommer att innehålla frågor som bl.a. undersöker hälsoutfall sedan indexgraviditeten, medicinsk rehabiliteringshistoria, smärtteckning, riskfaktorer för KBG, livskvalité, livsförlopp, levnadsvanor, familjesituation, sexualliv, amningshistoria, självskattad hälsa, gynekologisk och obstetrisk historia, ortopedisk historia, arbetssituation, ekonomiskt utfall och sjukskrivningsmönster. Gruppen kvinnor med KBG kommer att beskrivas vad gäller ovanstående bakgrundsvariabler där varians och standardavvikelse rapporteras. Mönsterfördelningen av materialet, som t.ex. snedfördelning, kan också komma i fråga. Analyserna kommer att uppdelas i relation till pågående KBG eller besvärsfrihet.

Studie 2: Riskfaktorer för KBG
I denna studie används informationen insamlad via enkät 4 (n=639). I de statistiska analyserna finns möjlighet att hantera utfallet både som kontinuerliga och dikotoma variabler. Multipel logistisk regression kan komma i fråga för att undersöka vilka variabler som kan predicera framtida KBG. Vad som kan förväntas av data för t.ex. sjukskrivning är att den är starkt snedfördelat där framförallt den besvärsfria gruppen kvinnor har 0 dagar sjukskrivning p.g.a. ryggbesvär. Därför kan icke-parametiska statistiska analyser så som Mann-Whitney U test tillsammans med Holm-Bonferroni test att användas. Långtidssjukskrivning definieras som >30 dagar och därför kommer sjukskrivningsvariabeln att dikotomiseras i ≤30 och >30 dagar. För att predicera den relativa risken (RR) för KBG under uppföljningsperioden kommer en modifierad Poisson regression att användas.

Studie 3: Kvinnans upplevelse av betydelsen av KBG för familjeliv, vardagsliv och arbetsliv
I denna kvalitativa studie undersöker vi kvinnans upplevelse av KBG under perioden från indexförlossningen fram till intervjutillfället avseende dess inverkan på familjeliv, vardagsliv och arbetsliv. En intervjuguide kommer att utarbetas. Uppskattningsvis kommer cirka 10-15 kvinnor att tillfrågas om deltagande i studien. Datainsamlingen sker genom djupintervjuer och analyseras med hjälp av manifest och latent kvalitativ innehållsanalys. Data samlas in till mättnad uppnås; dvs. ingen väsentlig ny information tillkommer vid ytterligare intervjuer.

Studie 4: Partnerns upplevelse av betydelsen av kvinnans KBG för familjeliv, vardagsliv och arbetsliv
En kvalitativ studie där mannens/partnerns upplevelse av att leva tillsammans med en kvinna med ett kroniskt smärttillstånd vilket sannolikt kan påverka både familjeliv, vardagsliv och arbetsliv för bägge parter i familjen och även ha inverkan på barnens situation. En intervjuguide kommer att utarbetas. Cirka 10-15 partners till företrädesvis deltagarna i studie 3 ovan kommer att tillfrågas om deltagande. Tillvägagångssätt för datainsamling och analyser är samma som i studie 3.

Dataanalys och tolkning
Biostatistisk samt epidemiologisk analys och baslinjedata kommer att beskrivas och en jämförelse görs mellan grupperna för att testa likheter/skillnader mellan grupperna (pågående KBG eller besvärsfrihet) för att testa likheter/olikheter (studie 1 och 2). I alla analyser kommer IBM SPSS 19.0 mjukvarepaket att användas.

Faktorer av intresse i studie 1 och 2
Möjliga bakgrundsfaktorer: baslinjedata (som t.ex. ålder, riskfaktorer för KBG, civilstatus, sexualliv, amningshistoria, yrke), psykiskt välmående, bensmärta, sjukskrivning, tidigare ländryggsmärta, body mass index (BMI) och fysisk aktivitet.
Utfallsvariabler: självskattad hälsa, livskvalité, totala dagar av besvärande KBG, antal återfall av besvärande smärta.

Frågeformulär
EQ-5D har tidigare validerats på svenska patienter (19) och har visat sig fungera väl på patienter med muskuloskeletal smärta (20). NRS har visat sig vara känslig hos patienter med kronisk smärta (21).

Intervjuer (studie 3 och 4)
Manifest och latent innehållsanalys kommer att tillämpas för textanalys i de två kvalitativa studierna (studie 3 och 4) (22). Samtalen inspelas och transkriberas till text. Därefter läses texten igenom upprepade gångar för att få en känsla för helheten. Meningar eller fraser som innehåller information som är relevant för studiens frågeställningar plockas ut (meningsbärande enheter). De meningsbärande enheterna kondenseras i syfte att korta ned texten och samtidigt behålla textens innehåll (kondenserade meningsenheter). Dessa meningsenheter kodas, jämförs beträffande likheter och skillnader för att grupperas i kategorier som återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna. Kategorierna utgör det manifesta innehållet. Slutligen formuleras teman, där även det latenta innehållet i intervjuerna framgår (23). Analyserna för studie 3 och 4 kommer att analyseras manuellt enligt processen ovan.

Tidsplan
Efter att projektet genomgått forskningsetisk granskning hösten 2012 påbörjas förberedelser för enkätutformning och datainsamling i samtliga delstudier under våren 2013. Kvinnor som uppger KBG vid 10 år efter indexgraviditet och deras partners är valbara för att ingå i djupintervjustudien (studie 3 och 4). Djupintervjuerna kommer att genomföras under våren 2013 i syfte att fånga upp livssituationen hos kvinnor och deras partners. Översikt av projektets tidsplan presenteras nedan.

Förväntat resultat och betydelse
KBG utgör ett avsevärt individuellt problem, men även ett stort folkhälsoproblem. För individen innebär tillståndet påverkan på hälsa och livskvalité som sannolikt också berör andra delar av livet (fritidsaktiveter och arbetsliv). Utifrån ett samhälleligt perspektiv utgör KBG ett signifikant rehabiliteringsmedicinskt problem med stora associerade kostnader. I litteraturen finns få studier som undersöker KBG utifrån ett längre tidsperspektiv vilket ovan beskrivna studier avser att göra. En styrka med projektet är att extensiva data finns tillgängliga avseende graviditets- och förlossningsutfall 10 år före aktuell studiestart. Sammantaget kan denna studie ge ytterst viktigt kunskap rörande prevalens och funktionsnedsättning av KBG samt dess långtidseffekter. Genom projektets studiedesign med lång uppföljningstid kan värdefull information till kunskapsområdet erhållas.

Delstudiernas resultat kommer att publiceras i vetenskapliga tidskrifter samt förmedlas via populärvetenskapliga bidrag till övriga samhället. Därtill presenteras resultaten även i utbildningsprogrammen för barnmorskor och medicinstuderande samt via föreläsningar för andra hälsoprofessioner.

Referenser
1. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JM, Van Dieen JH, Wuisman PI, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Sep 27(13):575-89.
2. Mogren IM, Pohjanen AI. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine. 2005 Apr 15;30(8):983-91.
3. Nilsson-Wikmar L, Pilo C, Pahlback M, Harms-Ringdahl K. Perceived pain and self-estimated activity limitations in women with back pain post-partum. Physiother Res Int. 2003;8(1):23-35.
4. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819.
5. Mens JM, Pool-Goudzwaard A, Stam HJ. Mobility of the pelvic joints in pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009 Mar;64(3):200-8.
6. Okanishi N, Kito N, Akiyama M, Yamamoto M. Spinal curvature and characteristics of postural change in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Mar 19.
7. Bjelland EK, Eberhard-Gran M, Nielsen CS, Eskild A. Age at menarche and pelvic girdle syndrome in pregnancy: a population study of 74 973 women. BJOG. 2011 Dec;118(13):1646-52.
8. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun;80(6):505-10.
9. Larsen EC, Wilken-Jensen C, Hansen A, Jensen DV, Johansen S, Minck H, et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy. I: Prevalence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(2):105-10.
10. Noren L, Ostgaard S, Johansson G, Ostgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow-up. Eur Spine J. 2002 Jun;11(3):267-71.
11. Mogren IM. BMI, pain and hyper-mobility are determinants of long-term outcome for women with low back pain and pelvic pain during pregnancy. Eur Spine J. 2006 Jul;15(7):1093-102.
12. Lile J, Perkins J, Hammer RL, Loubert PV. Diagnostic and management strategies for pregnant women with back pain. JAAPA. 2003 Dec;16(12):31-6, 8-9, 44.
13. Robinson HS, Eskild A, Heiberg E, Eberhard-Gran M. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact on function. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(2):160-4.
14. Robinson HS, Mengshoel AM, Bjelland EK, Vollestad NK. Pelvic girdle pain, clinical tests and disability in late pregnancy. Man Ther. 2010 Jun;15(3):280-5.
15. Gutke A, Josefsson A, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in relation to postpartum depressive symptoms. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jun 1;32(13):1430-6.
16. Mogren I. Perceived health, sick leave, psychosocial situation, and sexual life in women with low-back pain and pelvic pain during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):647-56.
17. Ostgaard HC, Zetherstrom G, Roos-Hansson E. Back pain in relation to pregnancy: a 6-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 1997 Dec 15;22(24):2945-50.
18. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JM, van Dieen JH, Wuisman PI, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89.
19. Bjork S, Norinder A. The weighting exercise for the Swedish version of the EuroQol. Health Econ. 1999 Mar;8(2):117-26.
20. Quercioli C, Messina G, Barbini E, Carriero G, Fani M, Nante N. Importance of sociodemographic and morbidity aspects in measuring health-related quality of life: performances of three tools: comparison of three questionnaire scores. Eur J Health Econ. 2009 Oct;10(4):389-97.
21. Farrar JT, Young JP, Jr., LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001 Nov;94(2):149-58.
22. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research. Nurse Educ Today. 2004;24:105-12.
23. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004 Feb;24(2):105-12.