Bild: Johanna Nordström
REPORTAGE Anorexi är den psykiatriska diagnos som har högst dödlighet. Samtidigt är den en av de mest svårbehandlade. Det saknas effektiva läkemedel och personerna som drabbas befinner sig i ett grymt moment 22 – en av de viktigaste faktorerna för att behandlingen ska fungera är nämligen viktuppgång. Vid Umeå universitet pågår ett flerfrontskrig för att bekämpa sjukdomen: forskning om möss, människor och molekyler.
– Det här är kanske den forskning som man tycker känns längst ifrån patienterna, säger Olof Lagerlöf när Qiongxuan Lu plockar fram petriskålar ur kylskåpet.
Olof Lagerlöf är biträdande lektor i psykiatri vid Institutionen för klinisk vetenskap.
BildJohanna NordströmOlof Lagerlöf är biträdande lektor i psykiatri vid Institutionen för klinisk vetenskap och ST-läkare vid Norrlands universitetssjukhus. I hans labb pågår forskning om anorexi hela vägen från molekyl till människa. I just de här petriskålarna odlas jäst, sådan man kan använda till bakning "eller för att brygga öl", som någon påpekar. Kopplingen till anorexi kan verka långsökt, men syftet är att identifiera gener som kan vara intressanta att forska vidare på och jäst råkar vara ett effektivt försöksobjekt.
– Vi testar 8 000 olika gener. Det skulle bli väldigt opraktiskt att försöka göra det med möss, förklarar Olof Lagerlöf.
Självsvält i religiösa eller andliga sammanhang finns dokumenterat ända sedan antiken, men under 1800-talet började man tala om ett sjukdomstillstånd som fick namnet anorexia nervosa. Idag finns tre huvudsakliga kriterier som ligger till grund för en diagnos: en skev kroppsbild där man upplever sig vara för fet; en strävan att begränsa vad man äter och hur mycket; och att man har en extrem rädsla för att äta mat som gör att man går upp i vikt.
Magnus Sjögren är docent i psykiatri vid Institutionen för klinisk vetenskap.
BildMagnus Sjögren– En person med anorexi känner ett behov av att kontrollera sig själv hela tiden, berättar Magnus Sjögren som är docent i psykiatri vid Institutionen för klinisk vetenskap. Han är också verksamhetschef vid nationell högspecialiserad vård för allvarliga ätstörningar i Sundsvall och har träffat många patienter med svår anorexi.
– Framför allt kontrollerar de sitt födointag, men när de har ätit så finns också ett starkt behov av att bli av med det man ätit. Det kan vara antingen genom att träna för att förbränna kalorier eller genom att kräkas eller använda laxermedel. Och det här med att förbränna kalorier handlar inte om att motionera litegrann, utan det kan handla om flera timmar varje dag och även nattetid.
Socialstyrelsen uppskattar att ungefär 200 000 personer i Sverige mellan 15–60 år lider av någon form av ätstörning, men man tror också att det finns ett mörkertal. De vanligaste formerna är hetsätningssyndrom, som innebär episoder med hetsätningar; bulimi, som innebär episoder med hetsätning följt av kompensatoriska beteenden som kräkning; samt ospecificerad ätstörning, som till exempel kan vara blandformer av de andra tillstånden.
Det är svårt att veta hur många personer i Sverige som lider av anorexi. Socialstyrelsen uppskattar att ungefär 200 000 personer mellan 15–60 år lider av någon form av ätstörning, men man tror också att det finns ett mörkertal. Ungefär 80% av dem som drabbas är kvinnor. Det är vanligt att växla mellan olika typer av ätstörningar och att man också har annan samsjuklighet som depression, ångest, självskadebeteende eller tvångssyndrom.
Peter Asellus är lektor i psykiatri vid Institutionen för klinisk vetenskap.
BildHans Karlsson– Ätstörningar kan vara en egen åkomma, men det är också möjligt att en ätstörning kan triggas av en annan sjukdom. Vid en depression är det till exempel vanligt att man har en väldigt negativ självbild och att man får sämre aptit. Och något som då kan göra att man kanske mår lite bättre är att man låter bli att äta, nästan som ett straff. Det här är beteenden som man sedan kan tappa kontrollen över, säger Peter Asellus, lektor i psykiatri vid Institutionen för klinisk vetenskap och överläkare vid Norrlands universitetssjukhus.
Ju mer intensiv sjukdomen är, desto mer påverkar den livet. På kort sikt kan man uppleva en belöning när man klarar de krav som sjukdomen ställer på en, men det håller sällan över tid. Magnus Sjögren beskriver det som att sjukdomen till slut tar över patienternas liv och att de styrs av ätstörningen. De beteenden som upprätthåller sjukdomen blir också till vanor, vilket gör att det generellt sett är svårare att bli frisk om man varit sjuk länge.
– Jag sticker ut hakan ibland och kallar detta för ett beroendetillstånd. Precis som vid rökning eller missbruk finns det delar i ätstörningen som liknar ett beroendesyndrom. De här personerna återvänder till sjukdomen eftersom den är en trygghet, säger Magnus Sjögren.
Anorexi är den psykiatriska diagnos som har högst dödlighet, någonstans mellan 5–10%. Den grymma ironin i sjukdomen är att en viktig faktor för effektiv behandling är att man går upp i vikt.
– Man kan se att den som går ner i vikt till en skadlig nivå blir mer rigid i sitt tankesätt, oavsett om man har anorexi eller inte. Den låga kroppsvikten gör det svårt att ta till sig information, och att gå igenom KBT för sin anorexi kräver mycket av dig. Du måste ha energi nog att lyssna på terapeuten, säger Olof Lagerlöf.
Samtidigt är det viktigt att poängtera att många som drabbas av anorexi blir friska eller åtminstone mår bättre efter behandling. Majoriteten går med på att göra vissa åtgärder, till exempel en kostplan eller psykologisk behandling. Peter Asellus menar också att om man behandlar den samsjuklighet som finns hos många personer med anorexi kan det ge positiva effekter på vikten, även om det inte är huvudfokus.
– Det viktigaste är att få patienterna att må bättre. Någonstans är det ju kopplat till att man inte är nöjd som det är nu, och ett sätt att förändra det är att gå ner i vikt – man tänker att då blir saker bättre. Men om man i stället först kan få saker att bli bättre så är det kanske inte lika viktigt att gå ner i vikt längre. Om det leder till att du går upp i vikt senare är det för att du känner dig bekväm med det.
Vid nationell högspecialiserad vård för allvarliga ätstörningar i Sundsvall forskar Magnus Sjögren på en särskild form av behandling som kallas radikalt öppen dialektisk beteendeterapi. Där har man kunnat se dels att patienter stannar i behandlingen längre, dels att det är en säker behandlingsform.
Det är dessvärre vanligt att patienter med ätstörningar hoppar av behandlingen
– Det är dessvärre vanligt att patienter med ätstörningar, särskilt anorexi, hoppar av behandlingen. Att hitta behandlingsformer som accepteras och känns rätt för dem är en viktig faktor för att kunna hjälpa. Sedan påverkar vi ju människors tankar och känslor under behandlingen, och därför är det viktigt att tänka på patienternas säkerhet så att de inte mår sämre och kanske skadar sig själva. Men den här behandlingen verkar vara säker, säger Magnus Sjögren.
Han har också startat studien PROÄT som följer patienter vid nationell högspecialiserad vård för svåra ätstörningar över tid. Studien harmoniserar med andra NHV-studier i landet, så tillsammans med andra forskare hoppas Magnus Sjögren kunna dra slutsatser om vad som händer under behandling och vad som karaktäriserar personer som blir friska från en ätstörning.
– Förhoppningsvis kan vi börja identifiera indikatorer på vem som kommer bli frisk av behandlingen, och vilka saker vi kan associera med ett tillfrisknande överlag eller ett snabbare tillfrisknande. Samtidigt hoppas vi kunna identifiera påverkbara faktorer som har med tillfrisknande att göra, säger Magnus Sjögren.
Man vet att miljö- och sociala faktorer spelar roll för att någon utvecklar anorexi. Men det är inte hela sanningen. Genetiska studier har identifierat genprofiler som bidrar, och det finns en ärftlighet som kan vara upp till 60%. Forskning har också visat att hjärnan hos personer med anorexi reagerar annorlunda än hos andra.
Hjärnan reagerar med ångest när man får i sig kalorier
– En koppling i hjärnan som visat sig fallera hos personer med anorexi är kopplingen mellan ångestområden och ämnesomsättningsområden. Hjärnan verkar feltolka kroppens biologiska signaler så att den reagerar med ångest när man får i sig kalorier. Hjärnan tror helt enkelt att man utsätts för något hemskt, berättar Olof Lagerlöf.
Samma mekanism kan man se hos djur. I Olof Lagerlöfs labb har man kunnat visa att möss som under en period får begränsat med mat, samtidigt som de har tillgång till ett springhjul, kan hamna i ett tillstånd som liknar anorexi. Det går förstås inte att veta om mössen är missnöjda med sina kroppar på samma sätt som en människa, men de visar samma beteenden med självinducerad svält och överdriven fysisk aktivitet.
Manish Bhattacharjee studerar hjärnceller från möss i ett mikroskop i Olof Lagerlöfs labb.
BildJohanna Nordström– Om man bara begränsar matintaget för mössen så brukar kroppsvikten vara ganska stabil. Men av någon anledning är det så att om de också har tillgång till ett springhjul så äter vissa möss ännu mindre och gör av med mycket mer energi. De verkar välja att springa i stället för att äta. Man tycker att biologin borde rädda dig, men här är det tvärtom så att biologin verkar försvåra för dig. Och de som är i den största riskzonen för att hamna i det här beteendet är honmöss i tonåren.
Både Olof Lagerlöf och Peter Asellus menar att de biologiska aspekterna av anorexi är underbeforskade. Peter Asellus forskar bland annat på betydelsen av tiamin, en typ av B-vitamin, och vilken roll tiaminbrist spelar vid anorexi. Tiamin är nödvändigt när hjärnan använder sitt huvudsakliga bränsle, glukos. Om den processen startar utan att det finns tillräckligt med tiamin kan det leda till hjärnskador. Det skulle kunna göra att det finns en skyddande effekt i att inte äta, så att hjärnan inte har tillgång till glukos.
Kan bristen på aptit vara nästintill en skyddsmekanism?
– Kan det vara så att det finns inslag i bristen på aptit eller hungerskänslor som är en nästintill en skyddsmekanism? Och kan man då kickstarta aptiten genom att ge tillskott av tiamin? Det är ju svårt att behandla en ätstörning om man inte ens har någon aptit, men genom att tillföra tiamin skickar man en signal till kroppen att det är lugnt att äta, säger Peter Asellus.
I Olof Lagerlöfs labb hoppas man att forskningen ska leda till bättre samtalsterapi, diagnostiska och prognostiska markörer, samt öka möjligheten till precisionsmedicin.
– I en samtalssituation är det viktigt att förstå hur tankarna påverkas av vad man äter, att man vet vilken effekt kalorier har på hjärnan hos någon med anorexi. Om vi också förstår hur kopplingarna i hjärnan är påverkade vid sjukdomen kan vi avbilda hjärnan och se att ”aha, just du har den här felkopplingen och då kan vi behandla på det här sättet”, berättar Olof Lagerlöf.
I labbet bor de alldagliga jästcellerna granne med högteknologisk utrustning för miljontals kronor. Med den studerar man bland annat hur man med stor precision kan avbilda specifika områden i hjärnan. Olof Lagerlöf tror att psykiatrins framtid, både för ätstörningar och för andra sjukdomar, är att kunna gå in i de enskilda neuronala kretsar som hjärnans olika delar kommunicerar genom.
Teamet i Olof Lagerlöfs forskningslabb forskar på funktioner och processer i hjärnan som hänger ihop med matintag, framför allt hunger och mättnad.
BildJohanna Nordström– Läkemedel slår mot hela hjärnan och det är svårt att hitta specifika mål – det är bland annat därför man får så mycket biverkningar. Men kan vi hitta kopplingen mellan nervcell 1 och 2, att det är den vi ska slå emot… Sådan behandling finns idag för vissa neurodegenerativa tillstånd, att man till exempel går in med ett visst virus, men inte inom psykiatrin. Principen är där men det är en behandlingsstrategi som kanske ligger tio, femton, tjugo år bort, säger Olof Lagerlöf.
Hoppet lever alltså för möjligheten att avväpna den psykiatriska diagnos som har högst dödlighet. Och i möss, jäst och hjärnceller har vi funnit nya, kanske något oväntade, allierade.
