Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS) är ett 20–30 minuters neuropsykologiskt screeninginstrument, utvecklat vid universitetet i Edinburgh i Skottland. Det är särskilt framtaget för att bedöma en rad kognitiva funktioner hos patienter med amytrofisk lateralskleros (ALS) eller misstänkt ALS-sjukdom. Till skillnad från flera andra neuropsykologiska tester är ECAS anpassat till personer med motoriska funktionshinder.
Umeå universitet/Region Västerbotten/Peter Andersen/Olof Semb har sedan 2018-05-15 ett licensavtal med University of Edinburgh och har utvecklat och validerat flera versioner av ECAS för bruk i Sverige (ibland kallat SECALS eller svensk ECAS).
Sedan 2015 har SECALS använts inom sjukvården och i forskningsprojekt och läkemedelsprövningar.
På Norrlands universitetssjukhus, NUS, administreras ECAS rutinmässigt vid utredning av motorneuronsjukdom. Testet kan användas för att följa upp kognitiva förändringar om man misstänker sådana. Vi rekommenderar att om man misstänker demens hos en motorneuronpatient bör man administrera ECAS. Vänligen observera att testet utgör ett screeningverktyg och att ECAS inte ersätter en demensutredning vid klinisk misstanke om allvarlig demenssjukdom.
Bakgrund
Neurologins fader Jean-Martin Charcot beskrev för 150 år sedan ALS som en neurodegenerativ sjukdom som börjar fokalt i en myotom (en grupp muskler som har sin nervförsörjning från en enda ryggmärgsnervrot) med obönhörlig spridning till övriga myotom och patientens död i respirationssvikt när andningsmuskulaturen paralyseras (förlamas) (Charcot, 1873). I sin beskrivning betonade Charcot att ”kognitionen är intakt under sjukdomsförloppet”. Denna klassiska beskrivning med fokus på det motoriska nervsystemet har cementerats i läroböcker i neurologi så sent som på 1990-talet. I en rad länder används beteckningen Motor Neuron Disease synonymt med ALS.
Med moderna ögon är ALS ett kliniskt, patologiskt, epidemiologiskt och genetiskt heterogent syndrom. Flera varianter av ALS-sjukdom har klinisk, molekylärbiologisk och genetisk association till Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom och, framför allt, till frontotemporaldemens (FTD). Det är inte ovanligt att symtom och tecken på frontallobspåverkan kan observeras innan patienten utvecklar motoriska symtom och tecken.
Ett betydande bidrag till detta dogmskifte kom 1991 med L-G Gunnarsson/K Dahlblom/ E Strandmans beskrivning av en fyra generationers släkt från Närke med anhopning av både ALS och FTD och där flera av ALS-patienterna hade ”slight cognitive deficiencies” (lindriga kognitiva nedsättningar) främst relaterade till frontalloberna. Man föreslog att ALS och FTD kunde ha en gemensam genetisk orsak (Gunnarsson et al, 1991).
På 1990-talet initierades ett samarbetsprojekt mellan forskare vid universtiteten i Linköping, Lund, Örebro och Umeå om studier på denna släkt och en liknande ALS-FTD-familj i norra Västerbotten. Molekylärgenetiska kopplingsanalyser utförda i samarbete med forskare vid Harvarduniversitetet ledde våren 1999 till slutsatsen att det på korta armen av kromosom 9 (9p21) finns ett gemensamt sjukdomsanlag för ALS och FTD, men den statistiska signifikansen baserades på hypotesen att ALS och FTD i dessa familjer har en och samma orsak. Många läkare vägrade acceptera att ALS och FTD kunde vara två sidor av samma mynt och forskningsartikeln publicerades först 2006, efter att liknande familjer hade upptäckts i andra länder (Morita et al, 2006).
Först 2011 identifierades sjukdomsanlaget på 9p21 som en massiv GGGGCC-hexanukleotidexpansion (HRE) i en ny gen med beteckningen C9orf72 och det i en amerikansk ALS-FTD släkt (DeJesus-Hernandez M et al, 2011). Senare DNA-analyser gjorda av oss och andra visar att C9orf72HRE-sjukdomsanlaget är den vanligaste identifierade orsaken till ALS och FTD i västvärlden. I Sverige är cirka 10 procent av alla patienter med en ALS-diagnos bärare av C9orf72HRE-anlaget, med betydande geografiska skillnader (högst andel i norra Sverige och framför allt i norra Västerbotten). C9orf72HRE-anlaget är pleiotropt (påverkar eller styr fler än en egenskap) och predisponerar (ökar risken) även för FTD, Parkinsons sjukdom, bipolär sjukdom och schizofreniformt syndrom (Smith BN et al, 2013) och kombinerade fenotyper (diagnoser) är vanliga. Snarlik neuropleiotropism har observerats i släkter med mutation i en rad andra ALS-gener, till exempel FUS, TARDBP, VCP och TBK1 (Ferrari R et al, 2014; Freischmidt et al, 2014).
Parallellt med ovannämnda molekylärgenetiska forskning för att identifiera gemensamma anlag för ALS och FTD, initierades 1994 vid Umeå universitet ett samarbete mellan psykologiska institutionen (Thomas Karlsson, Arne Börjesson) och neurologiska institutionen (Peter Andersen, Lars Forsgren) med syfte att studera frontallobsfunktioner hos patienter med den då nyupptäckta ALS-genen SOD1 och jämföra med patienter från ALS-FTD-släkter utan SOD1-genmutation. Patienterna genomgick två till tre timmar långa neuropsykologiska tester och alla patienter kunde inte genomföra alla deltest på grund av orkeslöshet och motoriska funktionshinder. Detta genotypspecifika neuropsykologiska test var det första av sin art i världen och resultaten presenterades på den första (2007) och andra (2009) ALS-FTD-workshoppen i London i Ontario i Kanada (Börjesson et al, 2009). Studierna 1995–2007 visade att ALS-patienter generellt har nedsättningar i vissa kognitiva domäner som rör uppmärksamhet, mental kontroll och problemlösning, men patienter som bar på SOD1-mutationer presterade bättre på vissa deltester. (Winroth et al, 2024).
PET-studier (positronemissionstomografi) bland annat med skademarkören flumazenil visade distinkta lesioner (sjukliga förändringar) främst i vänster pannlob och med fokus i Brocas område (expressivt talcenter). I en av dessa studier åren 2003–2005 medverkade även två friska (asymtomatiska) anlagsbärare av en SOD1-genmutation och mycket anmärkningsvärt hade de båda motsvarande avvikande flumazenilsignal i Brocas område men inte i motorhjärnbarken (gyrus precentralis) (Turner et al, 2005). Denna och andra PET-studier gav stöd för att det kan finnas mer betydande lesioner i hjärnbarken hos patienter med ALS och att dessa i vissa fall kan uppstå innan motoriska skador blir synliga.
På ENCALS-konferensen i Sheffield 2013 presenterade så forskarna Sharon Abrahams och Thomas Bak ECAS som ett för ALS specialframtaget neuropsykologiskt test, anpassat för patienter med motoriska funktionshinder (Abrahams et al, 2014).
Senare studier har visat på skiftande resultat vad gäller både förekomst av och försämring över tid av både kognitiva nedsättningar och beteendeförändringar vid ALS.
I modern tid har man upptäckt att kognitiva besvär förekommer hos upp till hälften av personer med ALS eller annan motorneuronsjukdom, medan de övriga framför allt får fysiska besvär (Goldstein & Abrahams, 2013). En del personer med motorneuronsjukdom – cirka 15 procent – uppfyller även diagnoskriterierna för frontallobsdemens (Goldstein & Abrahams, 2013).
Kognitiva besvär vid ALS kan vara subtila eller tydliga och märkas av patienten själv och/eller utomstående. De kognitiva domäner som hittills identifierats som sårbara vid ALS/motorneuronsjukdom är språkfunktioner, verbalt flöde och exekutiva funktioner. Minne, grundläggande kognitiv processhastighet och visuospatial förmåga anses inte påverkas av ALS/MNS (se mer i Sharon Abrahams föreläsning. Svårigheter med språkfunktioner kan visa sig som svårigheter att använda rätt ord för sådant man tidigare lätt kunnat benämna korrekt, svårigheter att förstå språklig innebörd och svårigheter att stava. Svårigheter med verbalt flöde kan visa sig i form av ett sänkt kommunikativt tempo – att det tar längre tid att hitta ord. Svårigheter med exekutiva funktioner kan visa sig som svårigheter att bearbeta information i flera steg, att växla mellan olika tankeprocesser utan att tappa bort sig, att hindra tankemässiga impulser och att förstå social kommunikation.
Svenska versionen – A, B och C
Den svenska versionen av ECAS togs fram i Umeå enligt överenskommelse 2013 med upphovsrättmakarna Sharon Abrahams och Thomas Bak. Översättningen skedde med hjälp av certifierad översättare och anpassades till svensk kultur för att öka igenkännbarheten (exempelvis byttes ‘Douglas’ till ‘Anders’ och ‘biscuit’ till ‘choklad’). Verktyget normerades i en befolkning av 111 kontroller boendes i olika delar av Sverige med svenska som modersmål och ska matcha befolkningen i stort, med människor av olika bakgrund och åldrar. Materialet jämfördes sedan med andra språk, bland andra tyska och polska, och resultaten var jämförbara, dock med vissa sociokulturella skillnader. I exempelvis tyska har ECAS validerats mot andra neurokognitiva verktyg (Finsel et al, 2023, Lulé et al, 2015). Materialet från valideringsstudien eftergranskades sedan av professor Dorothee Lulé, Ulm universitet, och sedan vid University of Edinburgh innan svenska ECAS fick användas i läkemedelsprövningar.
Svenska ECAS finns för närvarande (mars 2025) i tre likvärdiga versioner A–C, där man kan välja en annan version vid täta uppföljningar för att undvika en inlärningseffekt. Uppdateringar när referensmaterialet utökas kan förekomma. Framtagandet av svenska ECAS har finansierats av forskningsanslag från bland annat EU-JPND (för NEEDS-projektet), Hjärnfonden, Vetenskapsrådet, ALF-medel från Region Västerbotten och Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse.
Genomförande
Tidsåtgång: ECAS tar ungefär 20 minuter att administrera, något längre om patienten ger sina svar skriftligt. Om patientens skriver sina svar på en skrivplatta/dator måste man stänga av autokorrigeringen i skrivprogrammet.
Hjälpmedel: Klocka/stoppur, penna, tyst rum.
När bör testet göras? Om ECAS utförs som en del i en ALS-utredning bör testet utföras så tidigt som möjligt och ej i anslutning till ALS-diagnosbesked. ECAS bör om möjligt utföras på förmiddagen före andra undersökningar. Bör ej utföras efter till exempel lumbalpunktion, neurofysiologiska undersökningar som TMS/MEP eller andra stressmoment. Patienten bör vara utvilad, smärtfri, normoxisk, euthyroid och utan tecken infektionssjukdom.
Vem kan testas? Patienten måste ha svenska som modersmål.
Utförare: Utföraren ska ha svenska som modersmål eller motsvarande kunskaper i svenska och ha gått kurs i neuropsykologi. Utföraren bör även ha gått ECAS-kursen på https://ecas.psy.ed.ac.uk/training-2/
Övrigt: I samband med ECAS-testet inhämtas uppgifter om eventuella läkemedel, om utbildningsbakgrund och antal utbildningsår och modersmål. Lämpligast kan en ALSFRSR-motorfunktionsskattning utföras efter ECAS-testet.
Korrelation
ECAS har validerats mot andra kognitiva tester så som FAB, MoCA och CERAD+ på andra språk. Inga av dessa tester studerar exakt samma funktioner som ECAS.
Fördelar
ECAS är anpassad för personer med funktionsnedsättningar och lägger tyngdpunkten på frontallobsfunktioner. I jämförelse med andra neuropsykologiska metoder är ECAS därför särskilt lämplig för ALS-patienter.
Gränsvärden
Tabell med gränsvärden och information om indelning i undergrupper på grund av korrelationen mellan ECAS-poäng och ålder och utbildning återfinns i riktlinjerna, som hämtas på samma plats som testformuläret.
Peter Andersen fick 2013-06-18 skriftligt tillstånd av professor Sharon Abrahams, University of Edinburgh, att ta fram en svensk version av ECAS. Detta skedde åren 2014–2016 som del i EU-projektet JPND NEEDS och med medverkan av psykolog Olof Semb, Umeå universitet. Under 2017 aktualiserades frågan om kommersiell användning av ECAS i läkemedelsprövningarna ORARIALS-01 och -02 och flera universitet och forskare i Europa ingick avtal med University of Edinburgh, ett avtal i vardera land. Umeå universitet/Region Västerbotten/Peter Andersen/Olof Semb ingick 2018-05-15 ett tillsvidareavtal med University of Edinburgh (jurist Angus Stewart-Liddon) om användning av ECAS i Sverige.
Nedladdning av SECALS (svenska versionen av ECAS) och dokument med riktlinjer sker via University of Edinburghs webbsida för ECAS. Om du vill använda SECALS i forskningssyfte, vänligen kontakta professor Peter Andersen via mejl.
”Vilka patienter ska testas?”
Svar: Resultat på ECAS är mycket beroende på patientens språkliga bakgrund. Svenska ECAS är utformad och validerad i en normalbefolkning med ursprung i Sverige och med svenska som modersmål. En patient med annan språklig bakgrund kan lätt få ett missvisande resultat. Uttalad syn- eller hörselnedsättning utgör också ett relativt hinder för undersökning.
”När ska de testas?”
Svar: Vi rekommenderar tidig screening av alla ALS-patienter så att eventuella funktionsnedsättningar kan lyftas tidigt. Det går bra att använda ECAS longitudinellt, antingen genom att variera vilken version A, B eller C du använder, eller låta lång tid (mer än sex månader) gå mellan provtillfällena.
Mycket långt gången sjukdom är ett relativt hinder till undersökning. I slutändan behöver patienten antingen kunna tala eller skriva för att kunna genomföra undersökningen. Att skriva med ögonstyrd dator är i sak möjligt. Långt gångna frontala funktionsnedsättningar kan leda till en passivitet som omöjliggör undersökning och då är det kliniskt fördelaktigt att redan ha genomfört undersökningen.
”Får jag använda ECAS i icke-kommersiell forskning?”
Svar: Vi lämnar ECAS öppen för klinisk användning, men inför användning i forskning behöver ni kontakta oss.
”Patienten svarar XX… – hur ska det tolkas?”
Svar: I första hand finns det ett skriftligt set med guidelines för administrationen av ECAS. Där återfinns tolkningsförslag för varje enskild fråga. Guidelines återfinns här.
Vid kvarvarande frågor var god kontakta oss så ger vi individuell vägledning.
University of Edinburgh
Psychology Building
7 George Square
Edinburgh EH8 9JZ
United Kingdom
Telefonnummer: +44 131 650 3339
Mejladress: s.abrahams@ed.ac.uk
Referenser
Abrahams S, Newton J, Niven E, Foley J, Bak TH. Screening for cognition and behaviour changes in ALS. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2014 Mar;15(1-2):9-14. doi: 10.3109/21678421.2013.805784. Epub 2013 Jun 19. PMID: 23781974
Börjesson A, Andersen PM, Karlsson T. Cognitive changes in Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) patients with the D90A SOD1 gene mutation, other types of familial ALS, and sporadic ALS. Poster Presentation presented at: 25/06 2009; Third International Research Workshop on Frontotemporal Dementia in ALS; London, Ontario.
Charcot, J.-M. Lecons sur les maladies dy systéme nerveux. IInd series, collected by Bourneville 1873. Charcot J-M. Lectures on the Diseases of the Nervous System, vol. 2. series 2, Sigerson G (trans and ed), p. 163-204 (New Sydenham Society, London, 1881).
Crockford CJ, Kleynhans M, Wilton E, Radakovic R, Newton J, Niven EH, Al-Chalabi A, Hardiman O, Bak TH, Abrahams S. ECAS A-B-C: alternate forms of the Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2018 Feb;19(1-2):57-64. doi: 10.1080/21678421.2017.1407793. PMID: 29205065
DeJesus-Hernandez M, Mackenzie IR, Boeve BF, et al. Expanded GGGGCC hexanucleotide repeat in noncoding region of C9ORF72 causes chromosome 9p-linked FTD and ALS. Neuron. 2011;72(2):245-56. doi: 10.1016/j.neuron.2011.09.011
Ferrari R, Hernandez DG, Nalls MA, et al. Frontotemporal dementia and its subtypes: a genome-wide association study. Lancet Neurol. 2014;13(7):686-99. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70065-1
Finsel J, Uttner I, Vázquez Medrano CR, Ludolph AC, Lulé D. Cognition in the course of ALS-a meta-analysis. Amyotroph Lateral Scler Front Degener. 2023;24(1-2):2-13. doi:10.1080/21678421.2022.2101379
Freischmidt A, Wieland T, Richter B, et al. Haploinsufficiency of TBK1 causes familial ALS and fronto-temporal dementia. Nat Neurosci. 2015 May;18(5):631-6. doi: 10.1038/nn.4000. PMID: 25803835
Goldstein LH, Abrahams S. Changes in cognition and behaviour in amyotrophic lateral sclerosis: nature of impairment and implications for assessment. Lancet Neurol. 2013 Apr;12(4):368-80. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70026-7. PMID: 23518330
Gunnarsson L-G, Dahlbom K, Strandman E. Motor neuron disease and dementia reported among 13 members of a single family. Acta Neurol. Scand. 1991;84:429-33. doi: 10.1111/j.1600-0404.1991.tb04983.x
Lulé D, Burkhardt C, Abdulla S, et al. The Edinburgh Cognitive and Behavioural Amyotrophic Lateral Sclerosis Screen: A cross-sectional comparison of established screening tools in a German-Swiss population. Amyotroph Lateral Scler Front Degener. 2015;16(1-2):16-23. doi:10.3109/21678421.2014.959451
Morita M, Al-Chalabi A, Andersen PM et al. A locus on chromosome 9p confers susceptibility to ALS and frontotemporal dementia. Neurology. 2006;66(6):839-44. doi: 10.1212/01.wnl.0000200048.53766.b4
Niven E, Newton J, Foley J, Colville S, Swingler R, Chandran S, Bak TH, Abrahams S. Validation of the Edinburgh Cognitive and Behavioural Amyotrophic Lateral Sclerosis Screen (ECAS): A cognitive tool for motor disorders. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2015 Jun;16(3-4):172-9. doi: 10.3109/21678421.2015.1030430. PMID: 25967542
Smith BN, Newhouse S, Shatunov A, et al. The C9ORF72 expansion mutation is a common cause of ALS+/-FTD in Europe and has a single founder. Eur J Hum Genet. 2013;21(1):102-8. doi: 10.1038/ejhg.2012.98
Turner MR, Hammers A, Al-Chalabi A, Shaw CE, Andersen PM, Brooks DJ, Leigh PN. Distinct cerebral lesions in sporadic and 'D90A' SOD1 ALS: studies with [11C]flumazenil PET. Brain. 2005 Jun;128(Pt 6):1323-9. doi: 10.1093/brain/awh509. PMID: 15843422
Winroth I, Börjesson A, Andersen PM, Karlsson T. Cognitive deficits in ALS patients with SOD1 mutations. J Clin Exp Neuropsychol. 2024;46(7):669-682. doi:10.1080/13803395.2024.2393366
