Hoppa direkt till innehållet
printicon

Är en bättre folkhälsa värd sitt pris?

Forskningsprojekt Hög arbetslöshet och utbrändhet på grund av hög arbetsbelastning är två stora folkhälsoproblem i Sverige. "Är en bättre folkhälsa värd sitt pris?" är en hälsoekonomisk utvärdering av ökad bemanning inom hemtjänsten.

Forskning visar tydligt på en försämrad hälsa för den arbetslöse och även på långsiktiga, negativa hälsoeffekter för ungdomar som saknar arbete. Under de senaste decennierna har arbetslösheten i Sverige fördubblats. Samtidigt har hälsoläget bland de yrkesverksamma försämrats med fler sjukskrivna och med fler fall av konstaterad utbrändhet. Uppenbart är att fler arbetstillfällen skulle behövas på den svenska marknaden liksom att många yrkesverksamma skulle behöva avlastas. Syftet med projektet är att undersöka om de hälsomässiga fördelarna gör det kostnadsmässigt försvarbart med fler arbetstillfällen inom ett visst arbetsområde.

Projektansvarig

Fredrik Norström
Biträdande universitetslektor
E-post
E-post
Telefon
090-786 56 29

Projektöversikt

Projektperiod

2016-01-01 2018-12-31

Finansiering

Forte, 2016-2018: 2 230 000 kr

Forskningsämne

Folkhälsovetenskap och samhällsmedicin

Projektbeskrivning

Bakgrund, syfte och frågeställning

Hög arbetslöshet och utbrändhet på grund av hög arbetsbelastning utgör två stora och samtidigt förekommande folkhälsoproblem i det svenska samhället. En utökad bemanning vid arbetsplatser med hög arbetsbelastning är en åtgärd som kan antas minska/mildra båda dessa problem. Dessutom torde åtgärden medföra positiva effekter på verksamhetens kvalitet.

Forskning har tydligt visat på samband mellan arbetslöshet och försämrad hälsa. I Sverige har arbetslösheten stigit från som mest 3,5 procent mellan 1963 och 1983 till runt 8 procent idag, vilket innebär att arbetslösheten numera är ett stort folkhälsoproblem. Än högre är arbetslösheten bland unga, där en arbetslöshet på 24 procent rapporterats för 2013 (ålder 15-24 år). Forskning har visat på långsiktiga och negativa hälsoeffekter av ungdomsarbetslöshet och det är därför sannolikt att dagens ungdomsarbetslöshet inte enbart är ett folkhälsoproblem idag utan även något som kommer ha en negativ påverkan på lång sikt för folkhälsan. Den höga arbetslösheten är en av de mest debatterade politiska frågorna i Sverige men trots försök att förbättra situationen kan de åtgärder som hittills testats inte anses ha varit särskilt effektiva.

Parallellt med ökad arbetslöshet har stora omstruktureringar skett inom den svenska arbetsmarknaden. Detta har bland annat fått till följd att andelen arbeten med låga utbildningskrav har minskat och följaktligen har arbetslösheten ökat mest bland de med lägre utbildningsnivå. I kombination med omstruktureringarna har effektivitetskraven ökat vilket lett till att tjänster har dragits in eller vakantsatts. Omstruktureringarna och effektivitetskraven har i sin tur inneburit att kvarvarande personal fått åta sig arbetsuppgifter som tidigare utförts av personer i andra yrkesgrupper och att arbetstrycket generellt har höjts. Återkommande rapporteras om en allt tyngre arbetsbelastning och om ett försämrat hälsoläge med fler sjukskrivna och med fler diagnoser av utbrändhet.

Inom vård- och omsorgssektorn har omstruktureringarna exempelvis inneburit att uppgifter som tidigare genomfördes för yrkeskategorin vårdbiträde numer inom många kommuner utförs av numerärt färre undersköterskor. Detta är ett tydligt exempel både på en minskning av arbeten med kort utbildning och på en yrkeskategori som utsatts för nedskärningar och därigenom ett högre arbetstryck. Det är inte på något sätt ett unikt exempel inom den svenska arbetsmarknaden. Alltför långt drivna besparings- och effektivitetsåtgärder riskerar också att negativt påverka verksamhetens kvalitet och kan i förlängningen även leda till negativa hälsoeffekter för vårdtagare. Denna underminering av välfärdssystemet har kritiserats.

Hemtjänsten är ett av de områden inom vård- och omsorgssektorn inom vilket flest rapporter kommit dels om en alltför hög arbetsbelastning bland personalen, dels om en försämrad kvalitet. Kännetecknande för utvecklingen inom hemtjänsten är att personalstyrkan kraftigt har reducerats i förhållande till arbetsbelastning, tidspressen har skärpts och arbetsuppgifterna har förändrats. Av detta följer en sämre kontinuitet och kvalitet samtidigt som stress och känsla av otillräcklighet för hemtjänstpersonalen blir påtaglig. För den äldre har förändringarna under senaste årtionden inneburit ett allt större behov av stöd från anhöriga och vänner, vilket i sin tur inneburit en högre belastning för framför allt döttrar till äldre med en låg utbildningsnivå, och i mer begränsad utsträckning användande av servicetjänster som städning och matinköp från privata aktörer.

I föreliggande ansökan ämnar vi undersöka hur en utökad bemanning vid hemtjänsten kan bidra till att förbättra hälsan för både den arbetslöse som får jobb och för de som får en minskad arbetsbelastning genom en ökad bemanning. Den ”reform” som utvärderas i vårt projekt innebär fler permanenta tjänster inom offentliga sektorn. Forskning har visat på att tjänster med låg arbetstrygghet verkar ha en negativ hälsoeffekt i jämförelse med permanenta tjänster. De nya tjänster som huvudsakligen behövs för att minska arbetsbelastningen i hemtjänsten kräver ingen längre formell utbildning men däremot hög social och emotionell kompetens och ska ses som ett komplement till nuvarande personal. Det är speciellt bland de med kort utbildning som starka indicier finns för en negativ hälsoeffekt av temporära anställningsformer. Att det främst är anställningar med låg utbildningsnivå som avses i den åtgärd vi föreslår innebär att reformen/åtgärden inte försvåras på grund av brist på kvalificerad personal. Vårt fokus ligger på offentlig sektor, men har självfallet också relevans för den privata, speciellt då det inom den privata sektorn är lägre personaltäthet inom äldrevården.

Projektbeskrivning

Även om forskningen om arbetslöshet och dess hälsokonsekvenser är mycket omfattande, så konstaterar vi efter en grundlig genomgång av litteraturen (Web of Science) att studier som utförts med ett hälsoekonomiskt angreppssätt saknas. Vid utvärdering av arbetsmarknadsåtgärder i Sverige, och även i andra länder, har istället fokus satts på hur dessa har hjälpt arbetslösa att få ett arbete och till vilken kostnad. Även om vissa åtgärder inom den svenska arbetsmarknaden bedömts ha ge ett gott resultat, vilket dokumenterats i en nylig rapport från IFAU (institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering), så kvarstår att arbetslösheten alltjämt är på en hög nivå. I IFAUs rapport nämns överhuvudtaget inte begreppet hälsa vilket väl illustrerar dess begränsade roll i valet av arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Även när det gäller utbrändhet är det sällsynt med studier som använt ett hälsoekonomiskt angreppsätt. Medan man i olika studier har påtalat vikten av att vidta åtgärder för att minska risken för utbrändhet och förbättra möjligheten till återhämtning så har studier inte genomförts där man undersöker om sådana åtgärder faktiskt fungerar.

Inför arbetsmarknadsåtgärder, likväl som inför åtgärder för minskad arbetsbelastning, i syfte att förbättra folkhälsa så är en hälsoekonomisk utvärdering högst relevant. För att minska arbetslösheten och för att förbättra äldrevården så föreslogs traineearbeten som åtgärd under den senaste valrörelsen. Förslaget var inte grundat på en kostnadseffektivitetsanalys vilket är skäligt att begära för dylikt förslag. Vi menar att forskning behövs som väger samman kostnader och hälsoeffekter för att kunna bedöma om en åtgärd som ökad bemanning inom hemtjänsten är en ändamålsenlig policy. Lönekostnader, produktionsökning från ökad sysselsättning och besparingar genom mindre sjukvårdskonsumtion utgör exempel på kostnadsposter som behöver relateras till ”hälsovinster” hos såväl de personer som får ett jobb som de som minskar sin arbetsbelastning.

I vårt projekt avser vi att använda oss av så kallade kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) för att mäta hälsa. QALYs kan bland annat tillämpas för att jämföra arbetslösas och yrkesverksammas hälsa och för att påvisa förändring i hälsa vid en minskad arbetsbelastning. QALYs är det vanligaste hälsomåttet i hälsoekonomiska utvärderingar. Med QALYs kan man jämföra hur kostnadseffektiv en ökad bemanning inom hemtjänsten är med andra interventioner som syftar till att förbättra folkhälsan. Utöver QALYs kommer vi även att studera sjukvårdskonsumtionen.

I vårt projekt fokuserar vi på dels gruppen arbetslösa, dels gruppen som utmärks av hög arbetsbelastning. För att beräkna kostnadseffektiviteten av åtgärden ”ökad bemanning inom hemtjänsten” kombineras resultat från utvärderingen av de två skilda populationerna. Vi känner inte till någon hälsoekonomisk utvärdering som tidigare har kombinerat effekten av två separata grupper av individer på liknande sätt. Vår studie har därför en unik möjlighet att utvärdera ett nytt sätt att genomföra kostnadseffektivitetsanalyser inom det hälsoekonomiska fältet.

Hemtjänsten domineras av kvinnor, under 2011 var ungefär 86 procent av de drygt 110 000 anställda kvinnor. Trots detta var inom hemtjänsten antalet rapporterade arbetsolyckor under 2008-2012 endast strax över det dubbla för kvinnorna jämfört med män medan arbetssjukdomar var mer än 10 ggr så vanligt hos kvinnor jämfört med män. Orsaken till skillnaderna kan rimligtvis till stor del förklaras av att arbetsuppgifterna för könen skiljer sig åt likväl som att det finns skillnader i beteende, muskelstyrka m.m. I vår studie kommer vi att undersöka i vilken utsträckning olika arbetsuppgifter inom hemtjänsten påverkas av en hög arbetsbelastning för att kunna bättre identifiera var behovet av extra bemanning är som störst. Detta gör det möjligt att inte enbart undersöka om det är kostnadseffektivt att öka bemanningen inom hemtjänsten som helhet utan även för olika arbetsuppgifter inom hemtjänsten.

Arbetslösheten är hög i de flesta samhällsgrupperingarna men extra hög bland unga och utlandsfödda i Sverige. Hälsoeffekten från arbetslöshet skiljer sig åt mellan grupper av individer och vi kommer därför att presentera resultat separat för både dessa och andra grupper. Vår föreslagna reform skulle sannolikt vara gynnsam, om implementerad, för båda dessa grupper då stor del av de tilltänkta tjänsterna inte kräver en längre formell utbildning. I vår hälsoekonomiska utvärdering kommer vi att ta hänsyn till vilka som sannolikt kommer att få ta del av de nya tjänsterna för att på bästa sätt utnyttja resultaten från ”arbetslöshetsenkäten”.

Syftet med föreliggande projekt är att utvärdera om det är kostnadseffektivt att öka bemanningen inom hemtjänsten. Som del av projektet, och för att kunna besvara denna fråga, har vi identifierat två hälsoaspekter som måste bli belysta:

i) den kort- och långsiktiga hälsokonsekvensen av arbetslöshet, både i form av självskattad hälsa och sjukvårdskonsumtion
ii) hälsokonsekvensen av hög arbetsbelastning, både i form av självskattad hälsa och sjukvårdskonsumtion

Betydelse för forskningsområdet

De studier av arbetslöshet respektive hög arbetsbelastning och hälsa, som vi föreslår, liksom den hälsoekonomiska utvärdering som kommer att göras på basis av dessa studier är av stort intresse för forskare inom bland annat folkhälsovetenskap, arbetsmarknad och hälsoekonomi. Våra studier bidrar med ny kunskap om hur arbetslöshet respektive hög arbetsbelastning påverkar hälsan. Genom att följa upp arbetslösa och yrkesarbetande bidrar vi med nya insikter kring hur hälsan påverkas både på kort och lång sikt av arbetslöshet. Vidare ges en bild av hur hälsotillståndet är hos personer som utsätts för stor press i sitt arbete utifrån den studie som rör hemtjänsten. Folkhälsoläget i Sverige skulle förbättras av en minskning av arbetslösheten och arbetsbelastningen vid arbetsplatser med hög arbetsbelastning. Vår studie undersöker en reform som potentiellt skulle kunna bidra till att omfattningen av dessa problem lindras. Valet av åtgärd som ska vidtas inom vården har ofta kritiserats för att vara alltför snävt inriktat mot vad tänkbara åtgärder kostar. Den breda utvärderingsansats som vi ska tillämpa är ett försök att förskjuta tyngdpunkten från ensidig ekonomi och istället sätta fokus på hälsoeffekter hos de som berörs. Vi begränsar inte utvärderingen till antingen enbart arbetslösa eller enbart de med tung arbetsbelastning inom vården utan något som gör vår ansats mer unik är att vi inkluderar bägge grupperna i vår analys. Vår utvärdering av åtgärden ”ökad bemanning inom hemtjänsten” bör därför med sin mer komplexa analysmetod kunna bidra med erfarenheter som blir intressanta och användbara också för andra utvärderingsforskare.

Studiedesign och metod

I föreliggande ansökan är två enkätstudier inplanerade. Information från dessa används därefter tillsammans med tidigare vetenskaplig publicering och offentlig statistik för att genomföra en hälsoekonomisk utvärdering. Enkät för att studera hälsoeffekten av arbetslöshet Syftet med den första enkätstudien, ”arbetslöshetsenkäten”, är att undersöka hur hälsan påverkas på kort och lång sikt av arbetslöshet. I enkäten ställer vi frågor som berör arbetsmarknadsstatus, hälsa, sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning. Vi inkluderar i enkäten också frågor som berör bl.a. socioekonomiska och demografiska förhållanden (däribland utbildningsnivå och civilstånd), både för att möjliggöra subgruppsanalyser av hälsoeffekter och för att möjliggöra en statistisk analysmodell som tar hänsyn till bakomliggande faktorer. Frågorna om arbetsmarknadsstatus handlar främst om nuvarande arbete och antalet arbetstimmar per vecka. Vi ställer även frågor om arbetsosäkerhet eftersom det visats att låg arbetstrygghet är förknippat med sämre hälsa. Arbetsmarknadsinformation kommer även att inhämtas från LISA (“Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier”), vilket är en databas som administreras av Statistiska Centralbyrån (SCB), och länkas på individnivå med våra enkätdata. Databasen inkluderar bland annat alla arbetslöshetsepisoder för de som sökt arbete sedan 1990. Detta möjliggör framför allt att hälsoeffekten av långvarig arbetslöshet, liksom ungdomsarbetslöshet för personer som nu är ”äldre” kan analyseras. Från LISA kommer vi även att använda oss av information på individnivå för utbildning, civilstånd, inkomst och socioekonomisk status.

Självskattad hälsa mäts med det validerade frågeinstrumentet ”Euroqol 5 dimensions” (EQ-5D). EQ-5D består av fem frågor, vilka mäter olika dimensioner av hälsa (rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet), med tre svarsalternativ (motsvarande inga problem, måttliga problem och stora problem) samt en termometerliknande visuell analog skala (EQ-VAS). Svaren från de fem frågorna översätts till en skala från 0 (motsvarande död) till 1 (motsvarande full hälsa) med så kallade ”kvalitetsjusterade levnadsår” (QALY). För att studiedeltagarna på ett jämförbart vis ska kunna beskriva sin ”sjuklighet” kommer vi att lista sjukdomar, däribland kardiovaskulära sjukdomar, högt blodtryck, diabetes och depression, och efterfråga år och månad för diagnos. För eventuella symtom, däribland trötthet, värk, ångest, oro och smärta, används en femgradig skala från ”aldrig” till ”alltid” upplevt problem under senaste året, som vi ämnar att dela upp i två utfall (stora och små/inga problem). För sjukvårdskonsumtion frågar vi om antalet besök hos hälso- och sjukvården och antalet dagar inlagd på sjukhus under senaste året, vilket vi även gör för antalet sjukdagar. För att mäta den kortsiktiga hälsokonsekvensen av arbetslöshet kommer vi att jämföra yrkesarbetande och arbetslösa vid tidpunkten för enkäten. För dessa jämförelser beaktas både tidigare arbetslöshet och andra faktorer som kan tänkas påverka sambandet såsom ålder, kön, utbildningsnivå, civilstånd, bostadsort och yrke.

Den långsiktiga effekten av arbetslöshet kommer vi att studera baserat på historisk exponering av arbetslöshet med ett extra intresse för ungdomsarbetslöshet. Enkät för att studera hälsoeffekten av hög arbetsbelastning Syftet med den andra enkätstudien, ”arbetsbelastningsenkäten”, är att undersöka hälsovinsten av en minskad arbetsbelastning. Vi kommer att vända oss till ansvariga för hemtjänsten inom ett antal kommuner för att be om tillstånd att genomföra studien bland deras anställda. Samtidigt efterfrågas anställningslistor från vilka ett slumpmässigt urval av studiedeltagare väljs. Till dessa skickas en enkät, innehållandes liknande frågor som arbetslöshetsenkäten, däribland samma hälsomått (bl.a. EQ-5D), med huvudsaklig skillnad att frågor som berör arbetsmarknadsstatus byts ut mot frågor som berör arbetsbelastning och dess konsekvenser.

För frågorna gällande arbetsbelastning kommer vi att både beröra vilka arbetsuppgifter som studiedeltagaren utför och hur pass krävande dessa är relaterat till stress, tidspress och fysisk belastning. Vår målsättning är att använda väl beprövade instrument för dessa frågor men om nödvändigt utveckla egna. Som komplement till enkäten kommer vi att efterfråga uppgifter från arbetsgivaren om arbetsbelastning på arbetsplatser som ingår i vår undersökning, både för att verifiera enkätsvar och för att berika våra analyser. Från arbetsgivaren tänker vi oss främst antalet anställda per vårdtagare för bedömning av arbetsbelastning. För att undersöka effekten av hög arbetsbelastning kommer vi att dela upp deltagare utifrån grad av upplevd arbetsbelastning och jämförelser kommer att göras för självskattad hälsa, sjuklighet och sjukfrånvaro mellan dessa grupper. Vår hypotes är att högre arbetsbelastning har ett samband med sämre hälsa. Antal deltagare och statistisk styrka för undersökningarna För arbetslöshetsundersökningen inbjuds 2500 slumpvist valda svenskar i åldersspannet 20-64 år. Vi har valt 20 år för den nedre åldersgränsen eftersom de flesta idag avslutar gymnasieutbildningen vid ~19 års ålder och det därför finns ett begränsat värde av att efterfråga information före deltagarna haft en rimlig risk att bli arbetslösa. Den övre åldersgränsen är vald eftersom pensionsåldern i Sverige är 65 år och det därför är ytterst få som är arbetslösa och arbetssökande vid 65 års ålder. Antalet deltagare baseras på en observerbar skillnad på 0,06 i QALY-vikt mellan arbetslösa och arbetande, en arbetslöshetsnivå på 8% (nuvarande nivå), en standardavvikelse på 0,208 för både gruppen av arbetslösa och arbetande (baserat på tidigare genomförd liknande studie), en statistisk styrka på 85%, approximativt normalfördelade QALY-vikt och en svarsfrekvens på 60%. Stickprovsstorleken gör det möjligt att både undersöka långsiktiga och kortsiktiga effekter från arbetslöshet. För arbetsbelastningsundersökningen inbjuds 1500 slumpvist valda svenskar inom åldersspannet 20-64 år. Vi har valt 20 år som nedre åldersgräns då det även i den här studien är skäligt med ett års arbetslivserfarenhet före deltagande och 65 år av liknande skäl som för arbetslöshetsenkäten. Antalet deltagare baseras på en observerba skillnad på 0,06 i QALY-vikt, en standardavvikelse på 0,208 (baserat på tidigare genomförd liknande studie), en statistisk styrka på 80% och en svarsfrekvens på 60%. Den statistiska styrkan är beräknad utifrån två jämförelser, mellan hög och medium arbetsbelastning och mellan hög och låg arbetsbelastning, samt att dessa tre grupper består av ungefär lika många individer. Eftersom vi har två skilda jämförelser som ska utföras är beräkningarna av stickprovsstorleken justerad baserad på Bonferronis justering för multipla jämförelser.

Statistiska analyser

För resultat från vår arbetslöshetsenkät är fokus på grupperingar av individer som t.ex. kön, vilket även är fallet för arbetsbelastningsenkäten där det är extra intressant att jämföra hur hög arbetsbelastning påverkar hälsan för olika arbetsuppgifter inom hemtjänsten. En tidigare artikel med huvudsökande som korresponderande författare har tydliggjort vikten av att analysera hälsoeffekten av arbetslöshet på gruppnivå. Jämförelser på gruppnivå kommer att genomföras för både självskattad hälsa, sjuklighet, sjukvårdskonsumtion och sjukskrivningsdagar som utfallsvariabel. Statistiska styrkan för de två enkätstudierna är beräknat baserat på jämförelser med Students t-test.

Mer avancerade metoder kommer dock att användas vid analyser för att kunna hantera påverkan som finns från andra faktorer såsom kön, ålder och socioekonomiska förhållanden, vilket är nödvändigt i observationsstudier. För våra kvantitativa utfallsvariabler (QALY, sjukvårdskonsumtion och antal sjukdagar) planerar vi att använda metoder som baseras på linjär regression. För våra dikotoma utfallsvariabler (sjuklighet och symtom) planerar vi att använda oss av logistisk regression men även tekniker som baseras på så kallade ”propensity scores”. Propensity scores har potential att skapa exponeringsvariabler i en observationsstudie som kan liknas vid de i en randomiserad kontrollerad studie.

I våra analyser är vår avsikt att gruppera variabler som inkomst, ålder, och bostadsort i två eller ett fåtal grupper, utgående från de mest flitigt använda grupperingarna men samtidigt väl undersöka att dessa grupperingar är de mest relevanta för vårt data.

Den hälsoekonomiska utvärderingen

I vår hälsoekonomiska utvärdering av åtgärden ”ökad bemanning inom hemtjänsten” används information från våra två enkätstudier kompletterat med information från svensk officiell statistik och vetenskaplig litteratur. Hälso- och kostnadsberäkningarna i utvärderingen genomförs för ingen åtgärd, d.v.s. ingen tillsättning av tjänster, och åtgärd, d.v.s. en tillsättning av tjänster. I modellen inkluderas hälsoeffekten för både den som undviker arbetslöshet och de som får minskad arbetsbelastning till följd av tjänstetillsättning. Vi kommer att använda oss av ett samhällsekonomiskt perspektiv. Kostnaden för ett vårdbesök likväl som kostnaden för en dag inlagd på sjukhus erhålls från SKL (Sveriges Kommuner och Landsting). För att beräkna sjukskrivningskostnaderna används ålders- och könsspecifika genomsnittslöner plus arbetsgivaravgifter som årligen publiceras av SCB.

I vår hälsoekonomiska utvärdering är vår avsikt att använda modellen i figur 1 med ettåriga cykler och fyra hälsotillstånd (”bra hälsa”, ”acceptabel hälsa”, ”dålig hälsa” och ”död”). Vår avsikt är att använda Markovmodeller och anpassa dessa för vår frågeställning. Så kallade transitionssannolikheter, vilka anger sannolikheten att förflyttas till ett tillstånd i nästa tidscykel, beräknas baserat på våra enkätstudier och uppgifter från litteraturen. Genom Markovmodellen kan beräkningar göras för QALYs och kostnader för varje år under resterande livstid. I vår hälsoekonomiska utvärdering kombinerar vi två separata beräkningsmodeller, baserade på figur 1 och beskrivningen ovan, en för den arbetslöse och en för den med hög arbetsbelastning. Resultaten från dessa modeller kombineras för att ta fram ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser av åtgärden ”ökad bemanning inom hemtjänsten”. När resultaten kombineras är det viktigt att ta hänsyn till att det endast är en arbetslös som berörs av att en ny tjänst inrättas inom hemtjänsten medan det potentiellt är flera individer som kan påverkas av en nyanställning bland de som arbetar inom hemtjänsten och har en hög arbetsbelastning. Kostnadseffektiviteten beräknas därefter i termer av kostnad per vunnen QALY för ett livslångt perspektiv.