Arbetsförmåga ur rättsligt och medicinskt perspektiv

Projektbeskrivning

Arbetsförmåga är ett centralt begrepp i svensk socialförsäkring, men används också i många andra sammanhang. Ersättning från försäkringsgivare, arbetsgivare eller samhället vid sjukdom utgår vanligtvis om den försäkrade helt eller delvis saknar arbetsförmåga på grund av sjukdom eller arbetsskada. Det är dock inte helt enkelt att bedöma vad som avses med arbetsförmåga. Generellt sett ska en individs förmåga bedömas utifrån både rättsliga och medicinska kriterier, där juridiken baseras på medicinska förutsättningar.

Vid den rättsliga bedömningen av arbetsförmåga ska det bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden och bedömningen ska göras ”rent medicinskt”. Samtidigt görs den medicinska bedömningen utifrån människan som helhet, vilket sannolikt innebär att sociala eller andra kontextuella faktorer faktiskt beaktas. I ett medicinskt perspektiv har arbetsförmågan beskrivits utifrån en fysisk, en psykisk och en social dimension. Med fysisk dimension likställs vanligtvis den fysiska arbetskapaciteten medan den psykiska dimensionen har beskrivits som den subjektiva hälsoupplevelsen eller fastställts genom bedömningen av olika psykiska kapaciteter, även benämnd som mental kapacitet. Till den psykiska dimensionen räknas också upplevelser av trygghet och förmågan att hantera psykisk stress. Med social dimension menas att arbetet är en social aktivitet och att det sociala beteendet på arbetsplatsen är kopplad till arbetsförmågan. Exempelvis kan förmågan att hantera konflikter på arbetsplatsen ha betydelse för arbetsförmågan. Medicinskt sett är en individs arbetsförmåga således ett resultat av både individens kapacitet och arbetets krav på denne och bedömningen av arbetsförmågan baseras därför på en rad olika faktorer. Det innebär att den medicinska bedömningen av begreppet arbetsförmåga kan variera, även för en och samma patient.

Sammantaget kan bedömningen av arbetsförmåga beskrivas som ett möte mellan två mycket olika discipliner eller kulturer, där den medicinska bedömningen görs från ett patientperspektiv och den rättsliga bedömningen utgår från ett legalt perspektiv. Den faktiska tillämpningen av begreppet arbetsförmåga grundas alltså på två skilda perspektiv och trots svårigheter att bedöma vad som avses med arbetsförmåga har begreppet varit föremål ringa forskning. Några egentliga studier där begreppet jämförs utifrån flera aspekter är svåra att finna och vårt projekt syftar därför till att studera arbetsförmågebegreppet utifrån både rättsligt och medicinskt perspektiv.

Syfte
Projektets övergripande syfte är att studera den rättsliga och medicinska tillämpningen av begreppet arbetsförmåga.

Målsättningen är att utifrån gällande rätt och medicinsk praktik fastställa en tolkning av begreppet och definiera kriterier som kan ligga till grund för bedömningen av arbetsförmåga, baserat på följande specifika frågeställningar:
1. Hur ska begreppet förstås och tillämpas enligt lagstiftning?
2. Hur tolkar och tillämpar sjukskrivande läkare och försäkringsläkare begreppet i läkarintyg och läkarutlåtanden om hälsotillstånd?
3. Hur tolkar och tillämpar förvaltningsdomstolar begreppet?
4. Hur tolkas och tillämpas begreppet i andra länder och kan det med utgångspunkt i andra länders tillämpning finnas skäl att modifiera tolkning och tillämpning av begreppet?

Bakgrund
Med arbetsförmåga avses den förmåga en försäkrad har att försörja sig själv genom förvärvsarbetet trots sjukdom. Utgångspunkten är att upprätthålla arbetslinjen och ta tillvara den sjukes arbetsförmåga istället för att fokusera på oförmågan att arbeta. Det finns både nationella och internationella studier som visar på stora variationer av sjukskrivningar mellan olika läkare. För att i praktiken likforma bedömningarna finns riktlinjer vid sjukskrivning, i form av försäkringsmedicinska beslutsstöd, med rekommendationer på sjukskrivning för vanligt förekommande diagnoser eller symtombilder. Det är dock sjukdomens påverkan på eller konsekvens för den enskilde som är avgörande för arbetsförmågan och det räcker således inte med uttryckliga bedömningsgrunder av vad som utgör sjukdom, utan även tydliga kriterier för vad som avses med arbetsförmåga är en förutsättning för en rättssäker prövning.

Arbetsförmågan kan vara helt eller delvis nedsatt och bedömningen ska göras utifrån en steg-för-steg-modell. Modellen innebär att det är i första hand den försäkrades nuvarande arbetsgivares möjligheter att tillhandahålla arbete som ska undersöka. Förmågan ska först prövas mot den försäkrades vanliga arbete och därefter gentemot annat lämpligt arbete som arbetsgivaren kan erbjuda, efter företagna rehabiliteringsåtgärder. Bedömningen av arbetsförmågan är således till stor del beroende av vilket arbete som den sjuke har och kraven i det specifika arbetet måste därför vara fastställda. Saknas arbetsförmåga till det vanliga arbetet eller andra arbeten som arbetsgivaren kan erbjuda ska bedömningen ske mot ”normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden”, även här med beaktande av rehabiliteringsåtgärder. Slutligen ska avgöras om arbetsförmågan är nedsatt varaktigt eller för en avsevärd tid.

De rättsliga reglerna omkring arbetsförmåga är vaga och oprecist utformade och reglernas konstruktion har kritiserats för att medföra rättssäkerhetsproblem. Tidigare forskning visar att reglernas vaghet och den begränsade vägledningen om hur begreppet arbetsförmåga ska tolkas kan medföra brister i rättssäkerheten när den enskilde inte kan förutse vad som gäller, samtidigt som alltmer fokus lagts på den enskildes möjlighet att arbeta trots sjukdom. Reglerna har också beskrivits som ”ett stramt regelverk” och Socialförsäkrings-utredningen från år 2006 förespråkade en kombination av ett mindre detaljerat regelverk och ett större utrymme för olika aktörer att skapa ett eget professionellt förhållningssätt tillsammans med fastare administrativa ramar, för bedömningen av arbetsförmågan.

Metodologiska överväganden
I projektet, som har en tydligt flervetenskaplig utgångspunkt, kommer forskningsfrågorna att studeras med metoder från både rättslig och medicinsk vetenskapstradition.

Utgångspunkten för det övergripande syftet med studien är det rättsliga regelverket. De begränsade rättsliga studierna av gällande rätt på området medför att den traditionella rättsvetenskapliga metoden, att fastställa juridikens innehåll genom att studera lagstiftning, domstolspraxis från prejudicerande högsta instans och doktrin, utökas med en undersökning av hur begreppet uppfattats i ett antal underrättsdomar från Länsrätt och Kammarrätt. Vi studerar domar mellan åren 2004 och 2008, för att undersöka om det skett någon förändring i den juridiska tolkningen av begreppet under dessa år. Undersökningen av domar från länsrätterna begränsas till fem länsrätter i olika delar av landet, nämligen Länsrätten i Skånes Län, Länsrätten i Stockholm, Länsrätten i Jönköping, Länsrätten i Göteborg och Länsrätten i Västerbotten. Därtill kommer samtliga kammarrättsdomstolar. Avsikten är att studera uppskattningsvis ca 300 domar, vilket är en omfattande mängd domstolsavgöranden. Anledningen till den stora mängden rättsfall är att vi vill få en uppfattning om dels tillämpningen förändrats över tid och dels hur olika typer av sjukdomar påverkar bedömningen. Vi menar därför att antalet rättsfall blir både tillräckligt stort för att vi ska kunna dra generella och kvantitativa slutsatser och tillräckligt avgränsat för att kunna analyseras.

För att undersöka hur olika intyg avseende medicinsk information eller bedömning av arbetsförmågan i utredningsmaterialet studeras medicinska intyg och utlåtanden om hälsotillstånd och förmåga. Vi analyserar dels beskrivningarna av arbetsförmågan i de intyg och utlåtande om hälsotillstånd och förmåga som utgör underlag för domstolarnas avgöranden, dels hur dessa intyg bedöms av domstolen.

Eftersom förståelsen av begreppet arbetsförmåga kan vara beroende på vilken typ av sjukdom som patienten har begränsas studien till smärttillstånd i rörelseorganen, företrädesvis smärttillstånd/rörelseinskränkning i nacke och axlar samt hjärtsjukdom. Det första är en sjukdomsgrupp med en något oklar avgränsning och där mekanismerna bakom besvären ofta är oklara eller ifrågasatta medan diagnostik och mekanismer är betydligt mer etablerade för hjärtsjukdomar.

Projektet följer i samtliga delar de forskningsetiska principer som fastställts av Vetenskapsrådet och etisk prövning i regional etisk prövningsnämnd är gjord.

Teoretiska utgångspunkter
De rättsliga och medicinska studierna baseras på ett tydligt försäkringsperspektiv i undersökningen av arbetsförmågebegreppet. Med det menas att vi inte har för avsikt att närmare studera själva försörjningssystemets konstruktion, med dess fördelar och nackdelar, utan vi analyserar arbetsförmågebegreppets syfte, användning och tillämpning ur både försäkringsmedicinsk- och rättssäkerhetsaspekt. Medan försäkringsmedicin är den kliniska verksamhet som leder fram till bedömningar och intyg blir rättssäkerhet legitimerande för bedömningen. Rättssäkerhet indelas i formell och materiell säkerhet och handlar om förutsägbarhet och konsekvens i utformning och tillämpning av rättsregler, där lika fall bedöms lika och olika fall ska bedöms olika.

Rätten och rättsreglerna baseras på grundprincipen om alla människors lika värde och likhet inför lagen, som finns stadfäst i svensk grundlag (1 kap 2 § Regeringsformen). Principen innebär att det allmänna bland annat ska motverka att människor diskrimineras på grund av kön, etniskt ursprung eller religiös tillhörighet. Inom rättsvetenskapen har forskningen sedan flera år synliggjort och diskuterat hur rättens könsneutrala utformning både motverkar och medför diskriminering av olika slag. Tidigare forskning visar också att den svenska socialförsäkringen kan befästa eller till och med förstärka bristande jämställdhet i socialförsäkringen. Även inom medicinsk forskning finns det idag studier som visar att kvinnor i vissa avseende behandlas sämre inom vården och det finns en stävan om att öka medvetenheten om olikheter mellan kvinnor och män när det gäller bland annat symtom och behandlingsmetoder. Aspekter som kön, social klass eller etnicitet kan därför ha betydelse även i denna studie. Analysen av arbetsförmågebegreppet kompletteras således med ett intersektionellt perspektiv, utifrån genus och mångfald.

Forskargruppen
Forskargruppen representerar olika vetenskapliga discipliner och bidrar med olika kompetenser till projektet. Gruppen består av Ruth Mannelqvist, juridiska institutionen samt Bengt Järvholm och Berndt Karlsson, yrkes- och miljömedicin, vid Umeå universitet.

Ämne: socialrätt, yrkesmedicin