Forskningsprojekt Projektet ska undersöka hur dödligheten inom känsliga grupper i Sverige påverkas vid höga temperaturer. Ett annat syfte är att studera om vårdinsatserna brister sommartid, samt förebyggande åtgärder vid värmeböljor i andra länder.
Projektet ska undersöka dödligheten inom känsliga grupper vid värmeböljor, och studera om bristande vårdinsatser sommartid påverkar risken att dö. Vi ska även beskriva förebyggande åtgärder som används i andra länder. Värmeböljor höjer redan dödligheten totalt i Stockholm med cirka 15 %. Detta tyder på bristande kunskap och att förebyggande åtgärder inte används. Bättre kunskaper om samband och internationella erfarenheter är viktigt för att rätt utforma och rikta preventiva åtgärder, exempelvis måste personal inom äldrevård veta vilka patientgrupper som behöver extra insatser och när värmen blir ett hot.
Forskningsrådet FAS, 2011-2013: 2 100 000 kr
Projektets bakgrund, syfte och relevans
”…health professionals have barely begun to engage with an issue that should be a major focal point for their research, preparedness planning and advocacy” konstateras i en editorial från den 16 maj 2009 när The Lancet presenterade sin komissionsrapport “Managing the health effects of climate change”.
Den pågående klimatförändringen tycks leda till fler och mer extrema värmeböljor, stormar och ojämnt fördelad nederbörd med svåra skyfall. Klimatet beräknas förändras olika mycket på olika platser, exempelvis väntas årsmedeltemperturen stiga mest här på nordliga breddgrader. Klimat-förändringarnas hälsokonsekvenser väntas också få helt olika karaktär, bl.a. med större förutsättningar att vidta förebyggande åtgärder i de rika länderna. Även inom respektive land riskerar främst resurssvaga, äldre och sjuka personer att drabbas av hälsokonsekvenser av extrema vädersituationer på grund av sämre förutsättningar att skydda sig och större känslighet för riskfaktorer som onormal värme.
Klimatförändringarna leder till flera olika typer av hälsorisker. När medeltemperaturen stiger och vintrarna blir mildare får insekter, vissa potentiella vektorer, en möjlighet att utbreda sig norröver, och extrem nederbörd leder till fuktskadade hus och problem med dricksvattnet (1,2). Klimat-förändringarnas hälsokonsekvenser har redan börjat märkas i form av mer fatala värmeböljor, och värmerelaterade dödsfall ses inom överskådlig tid som det mest påtagliga hälsohotet med klimatförändringen såväl i Sverige (2,3) som i USA (4). De mer extrema värmeepisoder som väntas följa med ett varmare klimat, kan sammanfalla med allt högre halter av skadliga luftföroreningar vars bildande är temperturberoende. Samtidigt får vi i stora delar av världen en allt äldre och mer urbant boende befolkning, vilket tycks öka riskerna med värmeböljor då städerna blir varmare än omgivningen (1).
Vi har i de enda svenska studierna visat att varma dagar och värmeböljor redan idag har oväntat stor betydelse för dödligheten i Stockholmsområdet (5, 6), och svarat för underlaget om dödlighetens temperatur¬beroende i den statliga Klimat- och sårbarhets¬utredningen (3). Över den optimala dygnsmedeltemperaturen på cirka 12 grader ökar sommartid antalet dödsfall (exkl skador och förgiftningar) i Stockholm totalt med 1,4% per grad C, 1,5% för åldersgruppen 65-74 och 1,6% per grad för gruppen 75 år och äldre (6). Ovan en brytpunkt vid en medeltemperatur på 22-23 grader i minst två dygn ökar effekten på dödligheten.
En varm sommarvecka ökade i vår analys antalet dödsfall i StorStockholm med cirka 15% (6). Det motsvarar cirka 30 dödsfall per vecka. Effekten kan emellertid nu vara mer än 50% större, eftersom beräkningen bygger på den genomsnittliga relativa riskökning associerad med högre temperatur som konstaterades för perioden 1990-2003. Vi har dock därefter visat att det finns en signifikant tidstrend, där effekten av värme på dödligheten i StorStockholm har mer än fördubblats på 12 år (7).
Eftersom temperatur-mortalitetsanalyserna är justerade för generella tidstrender i mortalitet och beskriver den relativa ökningen av dagligt antal dödsfall, beror inte en kraftigare korttidseffekt av värme på generellt ökande antal dödsfall. Den kraftigare riskökningen skulle däremot delvis kunna bero på att grupper som är känsliga för värme svarar för en allt större andel av dödsfallen totalt sett.
Det är också troligt att utvecklingen avslöjar en bristande medvetenhet och att relevanta förebyggande åtgärder inte används av omsorgs- och sjukvårdsansvariga. Att värme ökar dödligheten mer under senare år skulle även helt enkelt kunna bero på att hemtjänst och sjukvård förändrats över tid, att fler gamla och sjuka bor ensamma hemma och antalet platser på sjukhusen minskat.
Hur relationer mellan akutbesök, inläggningar och dödsfall beror av temperaturen har ännu inte vetenskapligt studerats, men en brist på sjukhusbäddar sommartid kan troligen öka temperatureffekten på mortaliteten.
Vi har också som första forskargrupp visat på en kraftigare effekt av värme på dagligt antal dödsfall under sommaren när föregående vinter haft låg mortalitet i hjärt- och lungsjukdom (7). Influensa-vaccinering medför möjligen att man fördelar om dödsfall inom känsliga grupper från vintern till varma perioder.
Allt kraftigare effekter av värme på dödligheten skulle eventuellt kunna bero på förändrade relationer mellan temperatur och ozon eller partiklar i Sverige. Värmeböljors effekt på dödligheten ökar om halterna av luftföroreningar som ozon samtidigt är höga (2,8). Ozonhalten påverkar dagligt antal dödsfall även i Stockholm (9), men mindre än vad värme gör. Ozonbildningen är värmeberoende och med ett varmare klimat ökar ozonhalterna och hälsoriskerna (10). Nederbörd tvättar bort föroreningar ur luften, medan torka kan leda till ökande partikelhalter (3), där mycket små jord- och sandpartiklar som förs långt med luftmassorna också kan påverka dödligheten enligt nya rön (11).
Forskning om klimateffekter på hälsan, utbildning, information och andra former av anpassning inom och utanför hälsosektorn kan minska sårbarheten och förebygga negativa hälsokonsekvenser. I arbetet kring klimatförändring står begreppet anpassning för vad som inom folkhälsområdet benämns prevention. Klimatförändringen är dock speciell som riskfaktor, bl.a. värmeböljorna kan inte förebyggas och deras intensitet förväntas öka de kommande årtiondena.
Klimatanpassning kan inom hälsoområdet också ses som en form av risk management. Ofta har anpassningsåtgärder nationellt och regionalt initierats först efter att allvarliga konsekvenser konstaterats, exempelvis efter den värsta värmeböljan hittills i Europa, sommaren 2003, vilken beräknats resultera i upp till 70 000 fler dödsfall än normalt, främst bland äldre personer i städer (12). Numera finns värmevarningssystem och åtgärdsplaner så långt i norr som i England och Tyskland. Sverige och Norden som inte drabbades av värmeböljan 2003, saknar beredskap på samma sätt som Frankrike, England och Tyskland gjorde tidigare.
Varningsystem och planer kan ha olika nivåer. Lägsta risknivå kan exempelvis medföra enbart varning och råd via media, medan högsta nivån kan innebära att man ökar bemanningen inom sjukvården, inställer planerad vård, kontaktar vissa patientgrupper, gör fler hemtjänstbesök och om det blir nödvändigt evakuerar gamla och sjuka från allt för varma byggnader eller rum. För att man snabbt ska kunna nå personer som kan motivera extra insdatser kan man som i England kräva att primärvårdsläkare för en lista över särskilt värmekänsliga patienter.
Hälsosektorn har ofta inte kommit igång med klimatsårbarhetsanalyser och inventering av åtgärder på samma sätt som andra sektorer (13). Den nationella klimatsårbarhetsutredningen i USA visade att de hälsorisker som ökar med klimatförändringarna redan existerar i mindre omfattning, t.ex. ökad dödlighet under värmeböljor, och att man därför har goda förutsättningar att pröva och etablera förebyggande åtgärder (14). Motsvarande slutsats kan dras om Sverige och klimateffekter (1-3).
Ansvar för anpassning inom hälsosektorn kan utkrävas på flera nivåer. Exempelvis borde rimligen staten svara för att nödvändiga varningssystem, övervakning och preventionsinriktad forskning etableras. Hälsomyndigheter borde tillse att kunskap används för att prioritera förebyggande åtgärder, upprätta handlingsplaner och rutiner. Vård- och omsorgsansvariga borde se till att personalen har nödvändig utbildning och tillräckliga resurser. På lokal och regional nivå borde samverkan med plan- och miljömyndigheter och räddningstjänst vara naturlig. Högskolor och frivilligorganisationer borde också bli viktiga aktörer inom yrkes- och fortbildning respektive bredare information.
Värmeböljor tycks sammanfattningsvis redan nu orsaka hundratals förtida dödsfall i Sverige varje år, och problemet tycks växande, varför de värmerelaterade dödsfallen förtjänar en särställning i diskussionen om klimat och ohälsa i Sverige (1-3). Att en relativt sett hög ”upplevd” (apparent) temperatur har en tydlig inverkan på såväl dödlighet som sjukhusinläggningar i Stockholm har vi konstaterat även i den europeiska studien PHEWE (15-16). Den relativa ökningen av antalet dödsfall och inlagda är störst för andningsorganens sjukdomar, medan om man räknar antal fler dödsfall än normalt så dominerar hjärtkärlsjukdom som dödsorsak. Resultaten kring hur värme påverkar sjukhusinläggningar är färre och betydligt mer heterogena än resultaten från studier av värme och dödlighet (16-19).
Hjärtkärl- och lungsjukdom är för vida diagnosgrupper för att riktade åtgärder ska kunna sättas in från vårdens sida. Sannolikt finns det specifika sjukdomar och tillstånd som ger en särskild känslighet, exempelvis kroniskt obstruktiv lungsjukdom och metabola sjukdomar (20).
Det finns även skäl att undersöka eventuella könsskillnader i risk, eftersom flera studier noterat att kvinnors mortalitet ökat mer än männens under värmeböljor, vilket kan ha både medicinska och sociala förklaringar (21).
Troligen finns ansvariga för vård och folkhälsofrågor som inte alls känner till hur många dödsfall per år i Sverige som redan nu beräknats associerade med värme. Många torde också ta för givet att rätt information och insatser riktas till rätt riskgrupper. Våra studier talar tvärtom för att dödsfallen ökar mycket under värmeböljor i Sverige och allt mer under senare tid. Vi tycks alltså dåliga och allt sämre på att förebygga värmerelaterade dödsfall. I några andra länder har man sett en motsatt utveckling med en avtagande effekt med åren förklarad med högre medvetenhet om riskerna, ofta efter ett land drabbats av en särskilt svår värmebölja, exempelvis i Frankrike efter 2003 (22).
Temperaturutvecklingen gör att det brådskar med studier av vilka individfaktorer och omständigheter som i Sverige medför särskilt hög risk att avlida vid en värmebölja. Bättre kunskap om samband och riskfaktorer är viktig för att för utforma och rätt rikta preventiva åtgärder, exempelvis måste vård- och omsorgsansvariga få veta vilka patient¬grupper som behöver extra insatser, och hur uttalad en värmebölja behöver vara (i grader och tid) för att man ska öka insatserna t.ex. till riskgrupper med kommunal hemtjänst eller med vårdkontakt. Konsekvensanalyser borde vara av stort intresse om de kvantifierar den förväntade nyttan av preventiva åtgärder bl.a. i form av skillnader i antal värmerelaterade dödsfall.
Inom projektet Climatools (se nedan) har vi besökt flera landsting och kommuner samt Socialstyrelsen. Kontakterna har visat att till skillnad från den beredskap som finns för svåra olyckor, står den svenska hälsosektorn oförberedd för mer extrema värmeepisoder som kan resultera i mycket stora antal dödsfall på kort tid. Bättre kunskaper om riskgrupper och åtgärder skulle kunna förebygga många värmerelaterade dödsfall. Likaså har man inom vården vaga uppfattningar om hur värme ökar behoven av sjukvård och hur möjligheterna att få relevant vård ser ut un der värmeböljor i semestertider.
Vi har analyserat hur sjukhusinläggningarna i södra Skåne påverkades av den rekordvarma sommaren 2006 (manus insänt). Under den allra varmaste perioden var det observerade frekvenserna ca 30 % över förväntade och sett över hela sommaren ca 10 % eller 400 inläggningar fler än förväntat. Rimligen sökte långt fler på akutmottagningar för värmerelaterade problem och troligen var det ont om bäddar på sjukhusen eftersom kapaciteten brukar reduceras under högsommaren. Relationerna till akutbesök respektive dödsfall har det inte funnits utrymme för att studera inom ramen för forskningsprogrammet Climatools, där hälsorisker endast utgör ett mindre delområde.
Förutom att värmerelaterad dödlighet är ett viktigt och växande hälsoproblem som motiverar att vi skaffar oss bättre kunskaper och verktyg för förebyggande, har vi just i Sverige genom våra hälsoregister unika möjligheter till forskning och även goda förutsättningar att med ett folkhälsoperspektiv initiera och senare utvärdera prevention av värmerelaterade dödsfall.Våra register skapar en möjlighet att koppla samman information om diagnoser och besök i Patientregistret med information från Dödsorsakregistret. Personnumret gör det även möjligt att ta reda på var personerna bodde.
Det här sökta projektet har tre huvudsyften: (I) att epidemiologiskt studera hur dödligheten vid höga temperaturer påverkas specifikt för olika potentiellt känsliga grupper, (II) att studera hur relationerna mellan akutbesök, inläggningar och dödsfall är normalt och under värmeböljor, samt (III) att analysera preventionserfarenheter från andra länder och bedöma hur den svenska hälsosektorn och befolkningen skulle klara en för oss extrem värmebölja 2010 med nuvarande situation respektive efter möjliga preventiva åtgärder.
Studier av individers känslighet utifrån bl.a. hälsotillstånd, ålder och kön: Hur mycket förhöjd är tempera¬tur¬känsligheten hos olika patient¬grupper med beaktande av ålder och kön? Finns kritiska tröskelnivåer på temperatur-mortalitetskurvan? Finns interaktion med fuktighet och ozon?
Analys av variation i befolkningens känslighet över tid: Varför ökar värmens effekt på mortaliteten i Sverige? Kan skillnader i prevalensen av kroniska sjukdomar som diabetes ha betydelse? Vilken betrydelse har förändringar av vintermortaliteten?
Akutbesök, inläggningar och dödsfall under värmeböljor: Hur förhåller sig rela¬tiva förändringar, tidsförlopp och inbördes samband mellan akutbesök, inläggning på sjukhus och dödsfall i hemmet respektive på sjukhus under värmeböljor och annars? Har det blivit allt svårare att få sjukhusvård sommartid? Vilka är de tidiga signalerna i form av vårdkontakter på att hälsokonsekvenserna av en värmebölja blir svåra?
Preventionsmöjligheter: Hur har andra länders hälsomyndigheter reducerat riskerna med värmeböljor? Vilka metoder har varit framgångsrika? Mot bakgrund av projektets resultat och erfarenheter av värmevarningssystem och åtgärdsprogram i andra länder, hur bör preventiva insatser utformas, riktas och iscensättas i Sverige?
Inom Naturvårdsverkets forskningsprogram Climatools (http://www.foi.se ) utvecklas scenarier och verktyg för beslut kring anpassningsåtgärder. Vårt delprojekt om hälsa inom Climatools har som grund för beskrivningar av möjliga hälsokonsekvenser medverkat till kunskapsöversikter (1,2,3) och de första vetenskapliga arbetena om mortalitetens temperaturberoende i Sverige med StorStockholm som studieområde (5,6,7). Några fortsatta epidemiologiska analyser kommer inte att ingå i slutfasen av Climatools.
Inom det europeiska projektet PHEWE (http://www.epiroma.it/phewe/ ) har vi medverkat i studier av effekter av värmeböljor, tröskelnivåer för temperatureffekter och underlag för värmevarningssystem i olika europeiska städer (15,16). Projektet är nu avslutat, men främst genom PHEWE har vi redan ett etablerat samarbete med de internationellt ledande forskargrupperna inom området. Vi har även initierat samarbete med Kristie L Ebi (4,10,13,14) som bl.a. arbetar för FNs internationella klimatpanel (IPCC) som expert på frågor kring klimatförändring och hälsa. Ebi ska medverka som gästforskare.
Det studier som här föreslås av hur temperatureffekterna skiljer sig mellan könen och olika patientgrupper, hur akutbesök, inläggningar och dödsfall förhåller sig, vad tidstrenden i mortalitets-effekten beror på, vilken effekt prevention (anpassning) har haft i andra länder mm är nya forskningsområden som inte ingått i ovan nämnda projekt.
Bertil Forsberg driver tillsammans med SMHI ett projekt om utveckling av ett värmevarningssystem för Sverige finansierat av MSB (Myndigheten för Samhällskydd och Beredskap).
Arbetsplan, samarbetspartners, budget mm har ej inkluderats här (kontakta BF)
